こんなときどうする？　在宅看護Ｑ＆Ａ

【総論　在宅看護で求められる知識と技術 Q&A】
◆在宅での安全の考え方
・Q1 在宅では麻薬をどのように管理していますか？
・Q2 転倒を繰り返すパーキンソン病の患者は、自宅で転倒したら誰の責任になりますか？
・Q3 気管内吸引が必要な方に吸引チューブを準備しますが、ひと月で300本にもなります。しかし、チューブはお金がかかるからそんなにたくさん出せないと病院の事務担当者にいわれました。どうしたら良いですか？
◆看護の裁量の考え方
・Q4 看護師が行う療養上の世話には、医師の指示が必要ないといわれました。それなのに訪問看護開始時には医師の指示書が必要なのはなぜですか？
・Q5 介護職にインスリン注射等の医行為を指導して良いですよね？
・Q6 医師の訪問看護指示書に「褥瘡ケアよろしく」と書いてあったら、看護師判断で必要だと思うことを実施しても大丈夫ですか？
・Q7 長年人工呼吸器を装着している方です。看護師が気管カニューレの交換をするよう医師の指示が出されていますが、私は実施経験がありません。本来、医師が行うべき行為ではありませんか？
◆多職種・多機関の基礎知識
・Q8 在宅ケアではチーム医療が大事だといわれますが、そのチームリーダーは誰なのですか？
・Q9 退院調整を行うとき、介護保険サービスが利用可能な患者がいた場合、ケアマネジャーに何をお願いすれば良いのですか？
・Q10 医療病床に転院する方向で調整中の入院患者を受け持っています。先方から胃瘻があれば受け入れ可能だといわれますが、そのために胃瘻造設をしたほうが良いのでしょうか？
・Q11 介護老人保健施設での看取りはどのように行われますか？
◆その人に寄り添うとは？
・Q12 患者本人に、退院したらどこで過ごしたいか決めてくださいとお願いしていますが、なかなか返事が戻ってきません。早く決めて欲しいのですが、何か良い方法はありますか？
・Q13 病棟看護師として、短い入院期間の中で患者に寄り添うことなどできません。患者の思いを聞くことは大事だとわかってはいても、できない自分が苦しいです。どうしたら良いですか？
・Q14 人生の最終段階における延命処置についてどのように考えたら良いですか？
◆家族をケアするとは
・Q15 家族に退院に向けた準備のことを説明したいのですが、なかなか病院にいらっしゃいません。どうしたら良いですか？
・Q16 老老介護の状況です。今回は夫が人工肛門造設術で入院しましたが、認知症の妻にどこまでパウチ交換を指導したら良いですか？
・Q17 がん末期の母親は、幼い息子に自分の病気のことを話していないようです。看護師としてどのように関わったら良いですか？
◆エンド・オブ・ライフケアの考え方
・Q18 エンド・オブ・ライフケア（End of life care）について、最近よく聞きますが、看取りのケアと何が違うのですか？
・Q19 エンド・オブ・ライフケアに興味がありますが、外来勤務なので「必要ないかも……」と思い勉強会に参加していません。参加した方が良いですか？
【各論　困ったケア場面 Q&A】
（1）子ども
・Q1 初めて子どもの事例を担当することになりました。どこに気を付ければ良いでしょうか？
・Q2 反応が少ない障がいのある子どもの発達を促すリハビリテーションには、どのようなものがありますか？
・Q3 小児の在宅療養制度が複雑で、とてもわかりにくいです。誰に相談すれば良いのでしょうか？
・Q4 乳幼児で注意すべき皮膚トラブル、皮膚のアセスメント方法やケアについて教えてください。
・Q5 人工呼吸器をつけたまま（もしくは気管切開をしている）の子どもを、入浴させる方法を教えてください。
・Q6 訪問している子どもが成長して、入浴方法を検討しています。何か良い方法はありますか？
・Q7 子ども用の気管カニューレには、カフがない場合があります。ケア中、咳込みで抜去しないか心配です。子ども用の気管カニューレのケアの方法について教えてください。
・Q8 胃瘻から栄養摂取をしていますが、成長していく子どもに栄養剤だけで大丈夫なのか心配です。栄養評価をどのようにしたら良いですか？
・Q9 人工呼吸器を使用している子どものケアをするうえで、気を付けることは何ですか？
・Q10 筋緊張の高い子どもを移乗させるとき、どのようなことに気を付ける必要がありますか？　また、ポジショニングはどのような方法がありますか？
・Q11 退院前カンファレンスで、必ず聞いておくことはどのようなことですか？
・Q12 人工呼吸器をつけた子どもの緊急時の対応や防災予防にはどのようなものがありますか？
・Q13 訪問する子どものきょうだいが、訪問時にかまって欲しいと大声で泣きます。一緒に遊ぶと訪問時間が足りません。どのように関わったら良いでしょうか？
・Q14 母親とのコミュニケーションが上手くいきません。高齢者の利用者とは会話が弾むのですが……。どうしたら良いでしょうか？
（2）精神疾患
・Q1 初めて統合失調症の療養者を受け持つのですが、どんなことに配慮したら良いですか？
・Q2 精神疾患の対象では「リカバリー」の考え方が重視されていると聞きました。訪問看護ではどのように関わっていけば良いですか？
・Q3 初めて妄想や幻聴などの症状がある方を受け持ちますが、どのように対応したら良いのか不安です。
・Q4 具合が悪くなったときに備えて、あらかじめ訪問看護ができることはありますか？
・Q5 部屋に物やゴミがあふれていて、衛生環境が心配です。大掃除してすっきりさせたいのですが……。
・Q6 たくさんの向精神薬を飲んでいる療養者を訪問しています。薬が多すぎて、うまく管理できないようですが、どうしたら良いですか？　また、薬物療法で気を付けることはありますか？
・Q7 精神保健福祉士とはどんな職種ですか？　どうやって連絡を取り合ったら良いですか？
・Q8 精神疾患の療養者は、誰がケアマネジメント（ケースマネジメント）を進めるのですか？
・Q9 精神疾患がある方の電話対応はどのような相談がありますか？　対応のコツはありますか？
・Q10 精神疾患を持つ療養者の家族が、疲れているようです。どのような対応をしたら良いですか？
（3）ALSなど
・Q1 初めてALSの患者を受け持つのですが、初期と末期とで、どのようなことに注意したら良いですか？
・Q2 胃瘻の造設や呼吸器の装着など、今後の受けるべき医療の選択について、どのような時期に話をしていったら良いですか？
・Q3 難病患者の意思決定支援について、どのように支援していったら良いのでしょうか？
・Q4 ALS患者の身体を動かすときに、どのようなことに注意したら良いですか？
・Q5 コミュニケーションの工夫はありますか？　例えば文字盤や口文字でのコミュニケーションを上手に���る方法はありますか？
・Q6 人工呼吸器を装着しての外出はどのように支援したら良いですか？
・Q7 内服薬を胃瘻から注入する際の注意点は、どのようなことがありますか？
・Q8 家族や介護職など、多人数のチームで協働しながらの人工呼吸器の管理では、どのようなことに注意すべきですか？
・Q9 家族や介護職へ、喀痰吸引や経管栄養注入などの医療処置をどのように指導したら良いのでしょうか？　指導で工夫すべきことはありますか？
・Q10 医療機器を使用している方の、災害の際の対応はどのように準備しておくと良いですか？　呼吸器トラブルなど、さまざまな緊急対応はどのようにしたら良いですか？
・Q11 24時間継続して医療的な処置を有する患者を自宅で看ていくために、家族へどのような支援をしたら良いですか？
・Q12 家族は呼吸器を着けても生きてほしい、ALS患者本人は呼吸器を着けたくないと望んだ場合、どのように支援したら良いでしょうか？
・Q13 難病患者を支える公的支援について知っておくべきことを教えてください。
（4）慢性疾患
◆呼吸器系
・Q1 COPDで在宅酸素療法をしている患者を受け持つのですが、どのようなことに気を付ければ良いですか？
・Q2 誤嚥性肺炎を繰り返す患者に対して、訪問介護事業所の介護職に喀痰を吸引してもらうにはどんな条件が必要ですか？
・Q3 気管支喘息の患者を受け持っています。訪問介護のホームへルパーから「訪問中に喘息の発作が起こることはありますか。そのときはどのようにすれば良いですか」といった質問がありました。どのように対応すれば良いでしょうか？
・Q4 睡眠時無呼吸症候群の患者に、本人・家族の希望でNPPVが導入されることになり、家族は自宅での医療機器の取り扱いに自信がないと訴えています。退院時に多職種カンファレンスを行うことになりましたが、力ンファレンスに出席する看護師がとるべき役割は何でしょうか？
◆循環器系
・Q5 入退院を繰り返す狭心症患者の訪問看護依頼が病院からありましたが、患者はADLも自立しており、「看護師が家に来て、何をしてくれるんだ」と質問がありました。どのように対応しますか？
・Q6 心不全でウーファリンを服用している患者から、「日常生活で気を付けることはありますか」と質問を受けました。どのように答えたら良いでしょうか？
◆糖尿病・腎不全
・Q7 糖尿病でインスリン注射をしている患者本人から、「昨日から38℃台の熱が出て、食事もとれずにぐったりしているがどうしたら良いですか」と電話相談がありました。どのように対応したら良いでしょうか？
・Q8 糖尿病の患者を受け持っています。「最近、足の感覚があまりないんだよね」と患者が訴え、足に創が見られるようになりました。日ごろのフットケアをどのように指導したら良いでしょうか？
・Q9 自宅でインスリン注射を行う場合、インスリンや注射器、針などの医療材料はどのように管理したら良いですか？
・Q10 腹膜透析をしている患者を受け持つのですが、何に配慮したら良いですか？
◆脳血管系
・Q11 脳梗塞後遺症で畷下障害がある患者の家族から、「きざみ食など鴨下しやすい食事の指導を病院で受けたものの、とても自宅では無理なのですが……」と相談がありました。どのように対応したら良いですか？
・Q12 高血圧症患者の家族から「ちょっと様子がおかしい。���を話しているかわからない」と電話相談がありました。どのように対応したら良いですか？
（5）リハビリテーション
・Q1 リハビリテーシヨン（以下、リハビリ）をしたほうが良いと思う方がいるのですが、本人がやりたがらないのでどうアプローチをすれば良いのですか？
・Q2 通所リハビリと訪問リハビリの使い分けは、どのようにすれば良いでしょうか？
・Q3 訪問リハビリの頻度や１回の時間はどれくらいが良いのでしょうか？
・Q4 訪問リハビりで行える屋外のリハビリにはどんなものがありますか？
・Q5 緩和ケア対象の療養者のリハビりはどのような内容が考えられますか？
・Q6 呼吸リハビりはどのようなことをするのでしょうか？
・Q7 リハビリのゴール設定はどう考えたら良いでしょうか？
・Q8 ADL改善に向けたリハビリテーションプログラムには、どのようなものがあるのでしょうか？
・Q9 生活の中でできる嚥下リハビリテーシヨンプログラムにはどのようなものがありますか？
・Q10 理学療法士と作業療法士と言語聴覚士の役割は何で、看護師はどう連携すれば良いでしょうか？
・Q11 リハビリは医師の指示が必要な、診療の補助行為でしょうか？
・Q12 訪問リハビリ中に療養者が転倒などを起こした場合はどうしたら良いでしょうか？
・Q13 転倒予防のための家族指導はどのようなことをすれば良いのでしょうか？
・Q14 ゴール設定が療法土のイメージするものとかけ離れている家族に対して、どう対応をすれば良いですか？
（6）がん（治療期）
・Q1 がん治療中の患者を初めて受け持つ場合、どのような点に配慮すべきですか？
・Q2 がんによる病状が進行していく中で、治療中から訪問看護師として予測的に関わるべきポイン卜は？
・Q3 訪問中の患者から「抗がん治療を中止したい」と相談されました。看護師として、どのように対応したら良いですか？
・Q4 在宅における抗がん剤の曝露対策とは、どのようなことですか？
・Q5 外来通院治療中の患者に訪問看護をしていますが、病院担当医とはどのように連携したら良いですか？
・Q6 がん治療中の患者が発熱した場合の対応は？
・Q7 がん治療において緊急処置を要する状況とは？
（7）がん（緩和ケア・終末期）
・Q1 末期がん患者が病院から退院してくることになりました。初回訪問時に訪問看護師として配慮すべき点はどのようなことですか？
・Q2 「最期は入院をしたい」と考えている患者・家族へのアプローチとは？
・Q3 いつまでも積極的な治療を望む患者に、どう対応したら良いですか？
・Q4 食事摂取困難な患者の栄養管理（中心静脈栄養や経管栄養）について、どう考え、対応したら良いですか？
・Q5 疼痛コントロールの評価はどのようにしたら良いですか？
・Q6 呼吸困難感はどのように緩和したら良いですか？
・Q7 腹水貯留に伴う腹部膨満感はどのように緩和しますか？
・Q8 末期がん患者が麻薬を内服できなくなった場合、中止しても良いですか？
・Q9 独居がん患者でも在宅死は可能ですか？
・Q10 大量の出血にどのように対応しますか？
・Q11 自宅での介護や看取りに不安を抱える家族へどのように対応しますか？
（8）認知症
・Q1 初めて認知症の人を受け持つのですが、何に配慮すべきですか？
・Q2 認知症の疑いがある人が、受診を拒否しています。適切なサービスにつなげるためにどうしたら良いです��？
・Q3 延命処置について、事前に何をどのように聞けば良いのでしょうか？
・Q4 トイレの場所に迷っているようで、尿失禁をしていますが、どうしたら良いですか？
・Q5 入浴拒否をする人に、どのような対応をとれば良いか、教えてください。
・Q6 医療処置の際、患者の手をミ卜ン拘束することは仕方がないことですか？
・Q7 夕方になると徘徊をはじめます。ずっと付き合うことができないので困っているのですが、どうしたら良いですか？
・Q8 着替えをしているときに身体に不自然なあざを見つけました。家族が身体的虐待をしているかもしれません。まずどうしたら良いのでしょうか？
・Q9 アルツハイマー型認知症の人が認知症薬を飲み始めたら暴力的になってしまいました。何か他の薬剤に変更できますか？
・Q10 認知症初期集中支援チームは、どのようなことをしているのでしょうか？
（9）超高齢者
・Q1 初めて100歳を超える高齢者を受け持つのですが、何に配慮すべきですか？
・Q2 日中、寝てばかりいます。そのままにしておいて大丈夫ですか？
・Q3 1日中何もせずに過ごし、寂しそうに見えます。何か楽しみながら生活できる工夫はありますか？
・Q4 食べる量がとても少なくなったので家族が心配しています。経口以外の栄養補給を考えたほうが良いでしょうか？
・Q5 病状が安定しているのに手足がとても冷たく、血色が悪いです。どう対応したら良いですか？
・Q6 薬が多すぎて飲めません。何とか薬の種類を減らすことはできませんか？
・Q7 超高齢の療養者にがんが見つかりましたが、主治医は「高齢なので積極的な治療はしなくて良い」と考えているようです。本人ははっきり話せません。何となくもやもやした気持ちです。これで良いのでしょうか？
・Q8 寝たきりの方を車いすに移したら、意識を消失してしまいました。数分後に意識が戻り、いつも通り過ごされています。どう対応したら良いでしょうか？
（10）看取り
・Q1 ターミナル期にある患者が退院するとき、何に配慮したら良いですか？
・Q2 ターミナル期にあるひとり暮らしの高齢者がいます。自宅で亡くなることも視野に入れて、どのような準備が必要ですか？
・Q3 ターミナル期にある療養者が、食べられなくなってきました。訪問看護師としてどのように関われば良いですか？
・Q4 ターミナル期にある療養者がむせやすくなり、誤嚥性肺炎を起こすようになりました。吸引器を導入したほうが良いのでしょうか？　また、どのようなことに配慮したら良いでしょうか？
・Q5 在宅での看取りを支援する際、どうしたらより良いチーム協働ができますか？
・Q6 自宅で死亡した場合、どんな状況になるのでしょうか？　訪問看護師としてできることはどのようなことでしょうか？
・Q7 家族に対して、どのようなタイミングで看取りの準備を伝えたら良いですか？　また、どんな準備を考えたら良いでしょうか？
・Q8 グリーフケア（死別に伴う悲嘆のケア）として、家族にどのような関わりができるのでしょうか？