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発行 ： 2021年7月
サイズ ： B5判 200頁
ISBN-10 ： 4-8404-7267-X
ISBN-13 ： 978-4-8404-7267-8
商品コード ： 301050480
在庫 ： 在庫あり（申込可）
書籍
医療安全モニタリングの新しい視覚化アプローチ
医療安全ピラミッドモデル・理論によるグラフ分析
発行 ： 2021年7月
サイズ ： B5判 200頁
ISBN-10 ： 4-8404-7267-X
ISBN-13 ： 978-4-8404-7267-8
商品コード ： 301050480
在庫 ： 在庫あり（申込可）
新理論に基づく医療安全管理が実践できる
効率的なインシデント・アクシデント情報の集積、医療安全レベルのモニタリングを可能とする医療安全ピラミッド理論。医療安全ピラミッド理論を自動的に視覚化するシステム・HoSLMの活用方法とピラミッド理論について解説する。
3,080 円(税込)
こちらの各オンラインショップでも販売中
目次
＜本書の構成＞
●序「医療安全モニタリングの新しい視覚化アプローチ」関田康慶
●序「医療安全活動の効果を実感できる画期的なツールとして期待」坂本すが
●執筆者一覧･
●本書の構成
●目次：章・コラム詳細
●第1章～第3章：医療安全管理の近年の動向や既存の医療安全分析方法
●第4章～第6章：新しい医療安全分析アプローチ、医療安全ピラミッド
●第7章～第15章：医療安全グラフ分析（累積グラフ、分布関数グラフ、類型化グラフ）
●第16章～第17章：医療安全ピラミッドモデルの活用方法
●第18章～第20章：医療安全管理情報システム
●第21章～第22章：医療安全管理モニタリング情報システムHoSLM（ホスルム）の活用事例
●第23章～第24章：医療安全グラフ分析を用いた応用
●「医療安全ピラミッドモデル・理論研究プロジェクト」協力組織
●謝辞
●索引
●問い合わせ先
＜章・コラム詳細＞
【1章】医療安全管理の近年の動向
1-1 医療事故防止の行政施策
1-2 専従・専任医療安全管理者の配置義務化と診療報酬改定の動向
1-3 医療事故防止センター設置、産科医療補償制度及び医療事故調査制度の創設
1-4 死亡事故事例
【2章】医療事故調査制度の枠組みと動向
2-1 医療事故防止センター設置及び医療事故調査制度創設の背景
2-2 医療事故調査制度の概要
2-3 医療事故調査制度運用の現況
2-4 医療事故調査制度の報告データの解釈と今後の課題
【3章】医療安全分析方法の種類
3-1 医療安全のシステム的理解と分析の視点
3-2 定性的な分析方法の種類・特性と課題
3-3 定量的な分析方法の種類・特性と課題
3-4 定性的な分析、定量的な分析の共通課題と今後
3-5 チャレンジ～貴院の分析方法
〔column A〕坂本すが▪「医療者を守るということ」
【4章】新しい医療安全分析方法の開発に向けて
4-1 インシデント・アクシデントの発生要因・種類
4-2 医療事故分析方法の使用状況と医療事故推移の関連性比較分析
4-3 個別事例情報の集積と定量分析の活用アプローチ
4-4 医療安全と医療の質の関係
4-5 チャレンジ～貴院のインシデント・アクシデントの発生要因・種類･
【5章】医療安全管理指標とインシデント・アクシデント・レベル
5-1 医療安全管理指標と役割
5-2 インシデント・アクシデントのレベル分類
5-3 チャレンジ～貴院のインシデント・アクシデントの指標、レベル別報告件数
【6章】インシデント・アクシデントのレベルピラミッド
6-1 インシデント・アクシデント発生確率とレベルの関係
6-2 ハインリッヒの法則と医療安全ピラミッドによる見える化
6-3 病院の医療安全ピラミッドの実態
6-4 発生件数と報告件数の関係と標準化件数
6-5 医療安全ピラミッドの大きさ比較と尖り度比較
6-6 チャレンジ～貴院での標準化レベル別件数計算と医療安全ピラミッド作成
【7章】医療安全ピラミッドの件数大きさ危険度のグラフ化
7-1 医療安全ピラミッドの件数大きさ危険度累積グラフ化
7-2 件数大きさ危険度累積グラフ化と時系列比較
7-3 医療安全ピラミッドの件数大きさ危険度累積グラフによる部門間等比較
7-4 チャレンジ～貴院データで累積グラフ作成
〔column B〕藤野利子▪「医療安全管理者が最初に直面する『壁』と医療安全に必要な活用できるツールへの期待」
【8章】報告漏れの発見方法と対策・戦略
8-1 報告漏れの要因
8-2 1つの累積グラフから読み取れる報告漏れ
8-3 報告件数と発生件数の比から読み取れる報告漏れ
8-4 カルテレビュー視点からの報告漏れ発見
8-5 報告漏れ対策・対応戦略
8-6 調査から読み解く報告漏れ対策・戦略
8-7 報告漏れ改善策の企画、実行（介入）と介入効果測定
8-8 チャレンジ～貴院の報告漏れ発見と介入効果の評価
【9章】累積グラフの詳細な分析
9-1 累積グラフによる医療安全ピラミッドの件数の大きさ比較方法
9-2 累積グラフが多い場合の比較方法
9-3 累積グラフが交差する場合の比較方法
9-4 医療安全ピラミッドをレベル1以上で累積グラフ化する場合の方法
9-5 チャレンジ～貴院の3ヶ月間グラフ比較
【10章】累積グラフとゆらぎ係数
10-1 ゆらぎ係数の定義と測定
10-2 ゆらぎの連続測定とゆらぎ係数計算
10-3 ゆらぎへの対応策
10-4 ゆらぎ係数のトリムド処理
10-5 確率変動によるゆらぎ対応の移動平均処理
10-6 累積グラフが多い場合の変動観測とゆらぎの関係
10-7 チャレンジ～貴院データでゆらぎ係数計算
【11章】医療安全対策介入効果の累積グラフ評価方法
11-1 介入効果係数の定義と効果の評価」
11-2 介入策効果へのゆらぎの影響と有意性評価方法
11-3 仮データによる介入策評価
11-4 診療日数や介入時期、効果測定開始日の介入効果測定への影響
11-5 チャレンジ～貴院の介入効果の検証
〔column C〕小佐野美智子▪「医療安全で重視すべきコミュニケーションポイント」
【12章】医療安全ピラミッド尖り危険度のグラフ化
12-1 医療安全ピラミッドの尖り危険度比較
12-2 医療安全ピラミッドの尖り危険度累積グラフ化（分布関数グラフ）
12-3 尖り危険度の分布関数グラフによる時系列比較
12-4 尖り危険度の分布関数グラフによる病棟間等比較
12-5 分布関数グラフの形状とレベル割合の関係
12-6 分布関数グラフ活用の分野とデータの期間
12-7 チャレンジ～貴院の病院全体時系列比較
【13章】分布関数グラフの詳細な分析
13-1 分布関数グラフの危険度詳細比較方法
13-2 分布関数グラフが複数の場合の比較方法
13-3 分布関数グラフが交差する場合の比較方法
13-4 チャレンジ～貴院の3ヶ月間グラフ比較
【14章】医療安全対策介入効果の分布関数グラフによる評価方法と応用分野
14-1 介入効果測定と効果の評価
14-2 累積パーセント（縦軸）からの介入効果測定と評価
14-3 レベル（横軸）からの介入効果測定と評価
14-4 介入効果の連続評価
14-5 分布関数グラフを用いた介入効果測定の応用分野
14-6 チャレンジ～貴院の介入効果の検証
【15章】医療安全管理水準の類型化グラフ分析
15-1 医療安全ピラミッドの大きさ危険度と尖り危険度による類型化グラフ
15-2 類型化グラフと分析方法
15-3 時系列変化の類型化グラフ分析
15-4 類型化グラフによる医療安全対策介入効果の評価方法
15-5 チャレンジ～貴院の類型化グラフ分析
〔column D〕石丸新▪「医療安全で重視すべき院内体制」
【16章】医療安全ピラミッドモデルの活用方法
16-1 医療安全ピラミッドモデル分析の医療安全委員会での活用資料
16-2 医療安全研修会での活用方法
16-3 医療安全モニタリングとマネジメントサイクル
16-4 医療安全ピラミッドモデルを用いた医療安全管理の分析プロセス
16-5 リスクパスのピラミッド構造とリスクパス・ハイリスクパス分析
16-6 リスクパス、ハイリスクパスの指標
16-7 アクシデントやインシデントを減らす要因発見方法
16-8 ハイリスクパス分析を用いたRCA対象事例抽出方法
16-9 チャレンジ～ハイリスクパスの計算
【17章】
17-1 1次予防～4次予防による医療安全ピラミッドの縮小
17-2 医療安全ピラミッドモデルを用いた医療安全予防介入策の検討プロセス
17-3 医療安全に寄与している予防介入策調査結果
17-4 リスクパス分析と介入効果評価プロセス
17-5 チャレンジ～貴院の1次予防～4次予防策
【18章】医療安全管理の課題と医療安全管理情報システム
18-1 医療安全管理の課題
18-2 医療安全管理情報システムの現状
18-3 医療安全管理モニタリング情報システムによる課題解決
【19章】医療安全ピラミッド理論を反映した医療安全管理モニタリング情報システム「HoSLM（ホスルム）」
19-1 医療安全管理モニタリング情報システム「HoSLM（ホスルム）」の特徴
19-2 HoSLM（ホスルム）による安全管理の向上と業務の効率化
19-3 HoSLM（ホスルム）のデータ入力
19-4 HoSLM（ホスルム）のレポート出力
19-5 分析レポートの活用方法
〔column E〕鈴木和春▪「医療安全管理モニタリング情報システム「HoSLM（ホスルム）」開発過程で見た病院の課題と解決」
【20章】HoSLM（ホスルム）のピラミッド理論グラフの解釈
20-1 累積関数グラフの解釈
20-2 ゆらぎ係数の解釈
20-3 医療安全策介入効果の累積関数グラフ解釈と自動所見
20-4 ピラミッド尖り危険度と分布関数グラフの解釈
20-5 類型化グラフ分析
20-6 統計量の解釈
【21章】医療安全介入効果測定の検証分析 戸田中央総合病院の場合
21-1 戸田中央総合病院の医療安全介入効果測定の検証分析
21-2 内服薬剤の誤投与とその再発防止対策
21-3 配薬カート導入と病棟薬剤師の配置
21-4 誤投薬レポートの分析
21-5 HoSLM（ホスルム）による薬剤誤投与防止対策の評価
21-6 おわりに
【22章】医療安全介入効果測定の検証分析 仙台赤十字病院の場合
22-1 仙台赤十字病院の医療安全管理状況
22-2 HoSLM（ホスルム）の累積関数（累積グラフ）を利用した報告件数標準化分析結果
22-3 HoSLM（ホスルム）の分布関数グラフを利用したレベル構成割合分析結果
22-4 HoSLM（ホスルム）の類型化分析を利用した安全管理水準分析結果
22-5 HoSLM（ホスルム）の累積関数（累積グラフ）を利用したドレーン・チューブ類分析結果
22-6 HoSLM（ホスルム）の累積関数・分布関数グラフ分析を利用した内服薬の与薬エラー介入効果分析結果
22-7 HoSLM（ホスルム）利用分析結果と考察
【23章】パレート分析の概要と累積グラフ・分布関数グラフの関係及び介入分析
23-1 パレート分析の概要と分析手順
23-2 パレート分析とABC分析による要因の細分化
23-3 パレート分析と累積グラフ分析との関係
23-4 パレート分析と分布関数グラフ分析との関係
23-5 パレート図（パレート曲線）・累積グラフ視点の介入効果分析
23-6 パレート図（パレート曲線）の作成方法と分布関数グラフ視点の介入効果分析
23-7 チャレンジ～貴院の介入効果の検証
【24章】クリティカルパスにおける医療安全関連バリアンス分析～分布関数グラフの活用
24-1 クリティカルパスのバリアンス分析
24-2 分布関数グラフを用いたクリティカルパスのバリアンス分析
24-3 分布関数グラフを用いたクリティカルパスの医療安全関連バリアンス分析
24-4 介入による医療安全関連クリティカルパス・バリアンスの改善効果の分布関数グラフ分析
24-5 DPC経営分析の視点からのバリアンス分析
24-6 チャレンジ～貴院のクリティカルパス・バリアンス分析
●序「医療安全モニタリングの新しい視覚化アプローチ」関田康慶
●序「医療安全活動の効果を実感できる画期的なツールとして期待」坂本すが
●執筆者一覧･
●本書の構成
●目次：章・コラム詳細
●第1章～第3章：医療安全管理の近年の動向や既存の医療安全分析方法
●第4章～第6章：新しい医療安全分析アプローチ、医療安全ピラミッド
●第7章～第15章：医療安全グラフ分析（累積グラフ、分布関数グラフ、類型化グラフ）
●第16章～第17章：医療安全ピラミッドモデルの活用方法
●第18章～第20章：医療安全管理情報システム
●第21章～第22章：医療安全管理モニタリング情報システムHoSLM（ホスルム）の活用事例
●第23章～第24章：医療安全グラフ分析を用いた応用
●「医療安全ピラミッドモデル・理論研究プロジェクト」協力組織
●謝辞
●索引
●問い合わせ先
＜章・コラム詳細＞
【1章】医療安全管理の近年の動向
1-1 医療事故防止の行政施策
1-2 専従・専任医療安全管理者の配置義務化と診療報酬改定の動向
1-3 医療事故防止センター設置、産科医療補償制度及び医療事故調査制度の創設
1-4 死亡事故事例
【2章】医療事故調査制度の枠組みと動向
2-1 医療事故防止センター設置及び医療事故調査制度創設の背景
2-2 医療事故調査制度の概要
2-3 医療事故調査制度運用の現況
2-4 医療事故調査制度の報告データの解釈と今後の課題
【3章】医療安全分析方法の種類
3-1 医療安全のシステム的理解と分析の視点
3-2 定性的な分析方法の種類・特性と課題
3-3 定量的な分析方法の種類・特性と課題
3-4 定性的な分析、定量的な分析の共通課題と今後
3-5 チャレンジ～貴院の分析方法
〔column A〕坂本すが▪「医療者を守るということ」
【4章】新しい医療安全分析方法の開発に向けて
4-1 インシデント・アクシデントの発生要因・種類
4-2 医療事故分析方法の使用状況と医療事故推移の関連性比較分析
4-3 個別事例情報の集積と定量分析の活用アプローチ
4-4 医療安全と医療の質の関係
4-5 チャレンジ～貴院のインシデント・アクシデントの発生要因・種類･
【5章】医療安全管理指標とインシデント・アクシデント・レベル
5-1 医療安全管理指標と役割
5-2 インシデント・アクシデントのレベル分類
5-3 チャレンジ～貴院のインシデント・アクシデントの指標、レベル別報告件数
【6章】インシデント・アクシデントのレベルピラミッド
6-1 インシデント・アクシデント発生確率とレベルの関係
6-2 ハインリッヒの法則と医療安全ピラミッドによる見える化
6-3 病院の医療安全ピラミッドの実態
6-4 発生件数と報告件数の関係と標準化件数
6-5 医療安全ピラミッドの大きさ比較と尖り度比較
6-6 チャレンジ～貴院での標準化レベル別件数計算と医療安全ピラミッド作成
【7章】医療安全ピラミッドの件数大きさ危険度のグラフ化
7-1 医療安全ピラミッドの件数大きさ危険度累積グラフ化
7-2 件数大きさ危険度累積グラフ化と時系列比較
7-3 医療安全ピラミッドの件数大きさ危険度累積グラフによる部門間等比較
7-4 チャレンジ～貴院データで累積グラフ作成
〔column B〕藤野利子▪「医療安全管理者が最初に直面する『壁』と医療安全に必要な活用できるツールへの期待」
【8章】報告漏れの発見方法と対策・戦略
8-1 報告漏れの要因
8-2 1つの累積グラフから読み取れる報告漏れ
8-3 報告件数と発生件数の比から読み取れる報告漏れ
8-4 カルテレビュー視点からの報告漏れ発見
8-5 報告漏れ対策・対応戦略
8-6 調査から読み解く報告漏れ対策・戦略
8-7 報告漏れ改善策の企画、実行（介入）と介入効果測定
8-8 チャレンジ～貴院の報告漏れ発見と介入効果の評価
【9章】累積グラフの詳細な分析
9-1 累積グラフによる医療安全ピラミッドの件数の大きさ比較方法
9-2 累積グラフが多い場合の比較方法
9-3 累積グラフが交差する場合の比較方法
9-4 医療安全ピラミッドをレベル1以上で累積グラフ化する場合の方法
9-5 チャレンジ～貴院の3ヶ月間グラフ比較
【10章】累積グラフとゆらぎ係数
10-1 ゆらぎ係数の定義と測定
10-2 ゆらぎの連続測定とゆらぎ係数計算
10-3 ゆらぎへの対応策
10-4 ゆらぎ係数のトリムド処理
10-5 確率変動によるゆらぎ対応の移動平均処理
10-6 累積グラフが多い場合の変動観測とゆらぎの関係
10-7 チャレンジ～貴院データでゆらぎ係数計算
【11章】医療安全対策介入効果の累積グラフ評価方法
11-1 介入効果係数の定義と効果の評価」
11-2 介入策効果へのゆらぎの影響と有意性評価方法
11-3 仮データによる介入策評価
11-4 診療日数や介入時期、効果測定開始日の介入効果測定への影響
11-5 チャレンジ～貴院の介入効果の検証
〔column C〕小佐野美智子▪「医療安全で重視すべきコミュニケーションポイント」
【12章】医療安全ピラミッド尖り危険度のグラフ化
12-1 医療安全ピラミッドの尖り危険度比較
12-2 医療安全ピラミッドの尖り危険度累積グラフ化（分布関数グラフ）
12-3 尖り危険度の分布関数グラフによる時系列比較
12-4 尖り危険度の分布関数グラフによる病棟間等比較
12-5 分布関数グラフの形状とレベル割合の関係
12-6 分布関数グラフ活用の分野とデータの期間
12-7 チャレンジ～貴院の病院全体時系列比較
【13章】分布関数グラフの詳細な分析
13-1 分布関数グラフの危険度詳細比較方法
13-2 分布関数グラフが複数の場合の比較方法
13-3 分布関数グラフが交差する場合の比較方法
13-4 チャレンジ～貴院の3ヶ月間グラフ比較
【14章】医療安全対策介入効果の分布関数グラフによる評価方法と応用分野
14-1 介入効果測定と効果の評価
14-2 累積パーセント（縦軸）からの介入効果測定と評価
14-3 レベル（横軸）からの介入効果測定と評価
14-4 介入効果の連続評価
14-5 分布関数グラフを用いた介入効果測定の応用分野
14-6 チャレンジ～貴院の介入効果の検証
【15章】医療安全管理水準の類型化グラフ分析
15-1 医療安全ピラミッドの大きさ危険度と尖り危険度による類型化グラフ
15-2 類型化グラフと分析方法
15-3 時系列変化の類型化グラフ分析
15-4 類型化グラフによる医療安全対策介入効果の評価方法
15-5 チャレンジ～貴院の類型化グラフ分析
〔column D〕石丸新▪「医療安全で重視すべき院内体制」
【16章】医療安全ピラミッドモデルの活用方法
16-1 医療安全ピラミッドモデル分析の医療安全委員会での活用資料
16-2 医療安全研修会での活用方法
16-3 医療安全モニタリングとマネジメントサイクル
16-4 医療安全ピラミッドモデルを用いた医療安全管理の分析プロセス
16-5 リスクパスのピラミッド構造とリスクパス・ハイリスクパス分析
16-6 リスクパス、ハイリスクパスの指標
16-7 アクシデントやインシデントを減らす要因発見方法
16-8 ハイリスクパス分析を用いたRCA対象事例抽出方法
16-9 チャレンジ～ハイリスクパスの計算
【17章】
17-1 1次予防～4次予防による医療安全ピラミッドの縮小
17-2 医療安全ピラミッドモデルを用いた医療安全予防介入策の検討プロセス
17-3 医療安全に寄与している予防介入策調査結果
17-4 リスクパス分析と介入効果評価プロセス
17-5 チャレンジ～貴院の1次予防～4次予防策
【18章】医療安全管理の課題と医療安全管理情報システム
18-1 医療安全管理の課題
18-2 医療安全管理情報システムの現状
18-3 医療安全管理モニタリング情報システムによる課題解決
【19章】医療安全ピラミッド理論を反映した医療安全管理モニタリング情報システム「HoSLM（ホスルム）」
19-1 医療安全管理モニタリング情報システム「HoSLM（ホスルム）」の特徴
19-2 HoSLM（ホスルム）による安全管理の向上と業務の効率化
19-3 HoSLM（ホスルム）のデータ入力
19-4 HoSLM（ホスルム）のレポート出力
19-5 分析レポートの活用方法
〔column E〕鈴木和春▪「医療安全管理モニタリング情報システム「HoSLM（ホスルム）」開発過程で見た病院の課題と解決」
【20章】HoSLM（ホスルム）のピラミッド理論グラフの解釈
20-1 累積関数グラフの解釈
20-2 ゆらぎ係数の解釈
20-3 医療安全策介入効果の累積関数グラフ解釈と自動所見
20-4 ピラミッド尖り危険度と分布関数グラフの解釈
20-5 類型化グラフ分析
20-6 統計量の解釈
【21章】医療安全介入効果測定の検証分析 戸田中央総合病院の場合
21-1 戸田中央総合病院の医療安全介入効果測定の検証分析
21-2 内服薬剤の誤投与とその再発防止対策
21-3 配薬カート導入と病棟薬剤師の配置
21-4 誤投薬レポートの分析
21-5 HoSLM（ホスルム）による薬剤誤投与防止対策の評価
21-6 おわりに
【22章】医療安全介入効果測定の検証分析 仙台赤十字病院の場合
22-1 仙台赤十字病院の医療安全管理状況
22-2 HoSLM（ホスルム）の累積関数（累積グラフ）を利用した報告件数標準化分析結果
22-3 HoSLM（ホスルム）の分布関数グラフを利用したレベル構成割合分析結果
22-4 HoSLM（ホスルム）の類型化分析を利用した安全管理水準分析結果
22-5 HoSLM（ホスルム）の累積関数（累積グラフ）を利用したドレーン・チューブ類分析結果
22-6 HoSLM（ホスルム）の累積関数・分布関数グラフ分析を利用した内服薬の与薬エラー介入効果分析結果
22-7 HoSLM（ホスルム）利用分析結果と考察
【23章】パレート分析の概要と累積グラフ・分布関数グラフの関係及び介入分析
23-1 パレート分析の概要と分析手順
23-2 パレート分析とABC分析による要因の細分化
23-3 パレート分析と累積グラフ分析との関係
23-4 パレート分析と分布関数グラフ分析との関係
23-5 パレート図（パレート曲線）・累積グラフ視点の介入効果分析
23-6 パレート図（パレート曲線）の作成方法と分布関数グラフ視点の介入効果分析
23-7 チャレンジ～貴院の介入効果の検証
【24章】クリティカルパスにおける医療安全関連バリアンス分析～分布関数グラフの活用
24-1 クリティカルパスのバリアンス分析
24-2 分布関数グラフを用いたクリティカルパスのバリアンス分析
24-3 分布関数グラフを用いたクリティカルパスの医療安全関連バリアンス分析
24-4 介入による医療安全関連クリティカルパス・バリアンスの改善効果の分布関数グラフ分析
24-5 DPC経営分析の視点からのバリアンス分析
24-6 チャレンジ～貴院のクリティカルパス・バリアンス分析