臨床事例で学ぶコミュニケーションエラーの“心理学的”対処法

・はじめに
・序
【第1章 導入　コミュニケーションエラーはなぜ起こる？】
◆コミュニケーションエラーのワナはどこにある？
【第2章 エラー分類でみる事例と解決策】
◆第２章の読み方・使い方
＜同職種間エラー：看護師間のエラー＞
（1）イントネーションだけで判断してしまい、指示を誤解
（2）情報共有不十分で内視鏡検査の患者さんを間違えた
（3）抜針したが、血管外漏出であることが伝達されず壊死
（4）左上肢処置禁の伝達がされず、左から造影剤注入ルート確保
（5）食止めオーダーを入れるよう指示したが、なされていなかった
（6）変更があったのに自分たちの記憶に頼ってしまった
（7）昼休憩に入り、昼食後の内服未実施の伝達漏れで内服忘れ
（8）申し送りがなかったので鼻出血ガーゼを勝手に抜去
（9）急なERCP検査で、動揺歯情報の引継ぎ漏れ
（10）採血時間の手順の確認をしたが、先輩看護師からは明確な回答がなかった
＜同職種間エラー：医師間のエラー＞
（11）正しく言ったつもりが、薬名の言い間違い
（12）A薬、B薬いずれかと伝えたつもりが、A薬＋B薬で処方
＜異職種間エラー：医師－看護師間のエラー＞
（13）口頭指示で４mgを１mgと聞き間違い
（14）休薬の指示があったが、持参薬の休薬だと誤解
（15）解熱剤の処方の依頼を断られた
（16）処方箋を渡され、処方を依頼されたが、別の人の処方を出してしまった
（17）準備手順を聞きづらくためらってしまい、間違った手順に
（18）内服は難しいと提案したが医師が認めてくれない
（19）術野の針を確認してほしいと言ったけど、してくれない医師
＜異職種間エラー：医師－薬剤師間のエラー＞
（20）５倍散の意味を研修医が誤解し、過量投与
＜異職種間エラー：看護師－薬剤師間のエラー＞
（21）薬剤情報提供書だけでは服薬の変更が患者に伝わらなかった
（22）「わかりました」と答えたが、お互い相手が与薬してくれると思った
＜異職種間エラー：看護師－クラーク間のエラー＞
（23）検査予定の２人の患者の名前を思い込みで聞き間違い
＜異職種間エラー：複数職種間のエラー＞
（24）退院延期が施設や家族に知らされてなかった
（25）緊急時に電話で薬の依頼をしたが、別の薬を受け取り、処置
＜院内外および訪問看護師間のエラー＞
（26）指定された時間に連絡したが医師はもう帰っていた
（27）「内服管理」の捉え方が看護師間で違った
（28）カテーテル交換の経験ありと答えたが、当該の患者には初めてだった
（29）訪問先のシーツの場所を引き継いでいなかった
【第3章 コミュニケーションエラーを防ぐ組織づくり】
（1）心理学の観点から
（2）看護管理者の観点から
（3）医療安全管理者の観点から
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