栄養および水分管理に係る薬剤投与関連

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【1 章 共通して学ぶべき事項】

［1］循環動態に関する局所解剖

◆心臓

　〔1〕解剖

　〔2〕心臓の収縮・拡張

　〔3〕心音

◆血管：体循環系の血管の解剖

◆腎臓

［2］循環動態に関する主要症候

◆循環動態に関係する身体の変化

　〔1〕循環動態：in-out バランスの評価

　　（1）In

　　（2）Out

　　（3）third space への貯留

◆血圧の調節

　〔1〕血圧を調整するメカニズム

　　（1）交感神経による血圧調節

　　（2）ホルモンによる血圧調節

　　（3）心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic peptide：ANP）

◆呼吸困難

◆浮腫

　〔1〕全身性の浮腫

　〔2〕限局性の浮腫

◆体液過剰

◆ショック

［3］脱水や低栄養状態に関する主要症候

◆脱水

　〔1〕脱水の原因による分類

　〔2〕かくれ脱水、冬脱水

　〔3〕高張性脱水（血漿浸透圧295mOsm/L 以上）

　〔4〕低張性脱水（血漿浸透圧280mOsm/L 以下）

　〔5〕等張性脱水（血漿浸透圧280 ～ 295mOsm/L）

　〔6〕小児の脱水

　〔7〕dehydration とvolume depletion

◆低栄養状態

　〔1〕栄養不良の分類

　〔2〕飢餓

［4］輸液療法の目的と種類

◆輸液療法の目的

　〔1〕水・電解質輸液

　　（1）維持輸液

　　（2）欠乏量輸液

　〔2〕栄養補給

　　（1）末梢静脈栄養（peripheral parenteral nutrition：PPN）

　　（2）中心静脈栄養（total parenteral nutrition：TPN）

◆輸液製剤の種類

　〔1〕糖質液

　〔2〕細胞外液補充液

　　（1）生理食塩水

　　（2）乳酸・酢酸・重炭酸リンゲル液

　〔3〕総合電解質輸液

　〔4〕高濃度糖加維持液 （PPN 用）

　〔5〕低濃度糖加アミノ酸輸液 （PPN 用）

　〔6〕ビタミン配合・低濃度糖加アミノ酸輸液 （PPN 用）

　〔7〕高濃度アミノ酸輸液

　　（1）腎不全用アミノ酸液

　　（2）肝不全用アミノ酸液

　　（3）小児用アミノ酸液

　〔8〕高カロリー基本液：糖・電解質液 （TPN 用）

　〔9〕高カロリー輸液用：アミノ酸・糖・電解質液 （TPN 用）

　〔10〕高カロリー輸液用：糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン液 （TPN 用）

　〔11〕高カロリー輸液用：糖・電解質・アミノ酸・総合ビタミン・微量元素液 （TPN 用）

　〔12〕高カロリー輸液用：アミノ酸・糖・脂肪・電解質液 （TPN 用）

　〔13〕脂肪乳剤

　〔14〕血漿増量剤

　〔15〕総合ビタミン剤

　〔16〕高カロリー輸液用微量元素製剤

　〔17〕補正用電解質液

［5］病態に応じた輸液療法の適応と禁忌

◆体液分布の原理

◆浸透圧変化と体液分布の変化

◆輸液の種類と体内の分布

　〔1〕輸液の決め方

◆輸液が必要な病態の理解

　〔1〕脱水

　　（1）高張性脱水

　　（2）等張性脱水

　　（3）低張性脱水

　〔2〕電解質異常

　〔3〕低ナトリウム血症

　　（1）治療

　〔4〕高ナトリウム血症

　　（1）治療

　〔5〕低カリウム血症

　　（1）治療

　〔6〕高カリウム血症

　　（1）治療

◆輸液の禁忌と注意する点

　〔1〕浸透圧異常を伴う患者

　〔2〕乳酸アシドーシスが存在する場合、疑われる場合

　〔3〕高カリウム血症

　〔4〕塩分制限をしないといけない患者

［6］輸液時に必要な検査

◆体液量の評価

　〔1〕理学所見

　〔2〕検査所見

　〔3〕評価

◆輸液に関する全身状態の把握

◆電解質の評価

［7］輸液療法の計画

◆評価

　〔1〕細胞外液量の評価

　〔2〕細胞内液量の評価

　〔3〕電解質の評価

　〔4〕��併症の評価

　　（1）心不全

　　（2）腎不全

　　（3）肝硬変

　　（4）ネフローゼ症候群

　　（5）敗血症、アナフィラキシーショック

◆輸液製剤の特徴

　〔1〕浸透圧

　〔2〕生理食塩水

　〔3〕5 ％ブドウ糖液

　〔4〕乳酸リンゲル液

　〔5〕酢酸リンゲル液

　〔6〕重炭酸リンゲル液

　〔7〕1 号輸液

　〔8〕3 号輸液

◆輸液計画の実際

■演習事例…輸液療法の計画

【2 章 共通して学ぶべき事項　持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整】

［1］低栄養状態に関する局所解剖

◆消化管の構成

◆消化管の血管支配

◆各消化管の解剖と構造

　〔1〕口腔・咽頭・喉頭

　〔2〕食道

　〔3〕胃

　〔4〕十二指腸

　〔5〕小腸

　〔6〕大腸

　〔7〕直腸

◆低栄養状態でみられる身体所見

　〔1〕皮膚症状

　〔2〕浮腫

　〔3〕体重

　〔4〕上腕周囲長

　〔5〕上腕三頭筋皮下脂肪厚

　〔6〕握力

◆身体所見と栄養素の関係

［2］低栄養状態の原因と病態生理

◆低栄養とは

　〔1〕栄養素機能的分類

　〔2〕燃料源が不足するとどうなるか

　〔3〕体組織成分が不足するとどうなるか

　〔4〕調整成分が不足するとどうなるか

　〔5〕栄養不良の分類

◆低栄養の症状

◆低栄養の原因

　〔1〕摂取量の不足

　　（1）摂食・嚥下障害―摂食・嚥下のメカニズム

　〔2〕吸収障害

　〔3〕代謝障害

　〔4〕排泄過多

　〔5〕消費量の増加

［3］低栄養状態に関するフィジカルアセスメント

◆食欲不振について

　〔1〕食欲のメカニズム

◆低栄養のフィジカルアセスメント

　〔1〕問診

　〔2〕視診

　〔3〕触診

　〔4〕打聴診

◆栄養スクリーニング（nutritional screening）

◆栄養アセスメント（nutritional assessment）

［4］低栄養状態に関する検査

◆身体計測

　〔1〕体重

　〔2〕上腕周囲計測

　〔3〕筋力

◆血液・尿検査

　〔1〕血清蛋白質

　〔2〕血清酵素

　〔3〕尿検査

　〔4〕糖質

　〔5〕脂質

　〔6〕ビタミン、ミネラル（微量元素）

◆免疫能検査

　〔1〕総リンパ球数（total lymphocyte count：TLC）

　〔2〕皮膚遅延型過敏反応

◆予後推定栄養指数（prognostic nutritional index：PNI）

［5］高カロリー輸液の種類と臨床薬理

◆高カロリー輸液の基本液

◆アミノ酸製剤の選択

◆高カロリー輸液用キット製剤

◆脂肪乳剤

◆ビタミン

◆微量元素

◆配合による問題点

　〔1〕メイラード反応

　〔2〕亜硫酸塩との反応

　〔3〕リン酸塩、炭酸水素ナトリウム

　〔4〕ビタミン製剤

　〔5〕薬剤の変化

［6］高カロリー輸液の適応と使用方法

◆ASPEN（米国静脈経腸栄養学会）ガイドライン

◆静脈栄養の適応

◆高カロリー輸液の適応

◆高カロリー輸液の方法

　〔1〕CV アクセス

　　（1）CV 挿入

　　（2）CVC の選択

　〔2〕CVC 先端位置の確認

　〔3〕輸液ライン

　〔4〕インラインフィルター

　〔5〕輸液ポンプ

［7］高カロリー輸液の副作用と評価

◆中心静脈路確保のための機械的合併症

◆血糖管理

◆水分バランス・電解質

◆酸・塩基平衡

◆肝障害

◆脂質

◆腎機能（蛋白質・アミノ酸）

◆refeeding syndrome

◆カテーテル関連感染症

［8］高カロリー輸液の判断基準

◆重症病態（ショック、外傷、熱傷、重症感染症、多臓器不全）

◆周術期

◆がん治療施行時

◆がん緩和医療

◆腎不全

◆心不全

◆脳血管障害

◆慢性呼吸不全（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）

◆肝疾患

◆炎症性腸疾患

　〔1〕クローン病

　〔2〕潰瘍性大腸炎

◆短腸症候群（short bowel syndrome：SBS）

［9］低栄養状態の判断と高カロリー輸液のリスク（有害事象とその対策など）

◆低栄養状態の判断

◆高カロリー輸液のリスク（有害事象とその対策）

　〔1〕CRBSI 予防の基本

　〔2〕中心静脈カテーテル挿入時の注意点

　〔3〕中心静脈カテーテルの抜去、入れ換え

　〔4〕中心静脈カテーテル挿入時の高度バリアプレコーションの必要性

　〔5〕中心静脈カテーテル挿入時の皮膚消毒

　〔6〕輸液ラインの管理

　〔7〕ドレッシング管理

　〔8〕輸液・薬剤の管理

　〔9〕輸液内容に関する注意点

　〔10〕在宅栄養療法の注意点

［10］高カロリー輸液に関する栄養学

◆高カロリー輸液の歴史

◆高カロリー輸液の用語

　〔1〕エネルギー投与量

　〔2〕水分投与量

　〔3〕蛋白質投与量

　〔4〕炭水化物投与量

　〔5〕脂質投与量

　〔6〕ビタミン投与量

　〔7〕微量元素投与量

　　（1）Fe

　　（2）Cu、Mn

　　（3）Se

■演習事例… 高カロリー輸液を必要とする患者のアセスメントと輸液の調整・高カロリー輸液の判断基準

【3 章 共通して学ぶべき事項　脱水症状に対する輸液による補正】

［1］脱水症状に関する局所解剖

◆体液の分布

◆浸透圧と体液量の調節機構

　〔1〕体液の分布割合と浸透圧物質

　〔2〕体液バランス

　〔3〕細胞浮腫

◆浸透圧の変化と生体反応

◆ネフロンの各部位の水・電解質バランス調整のための働き

　〔1〕尿の産生

　〔2〕尿の濃縮と希釈

　〔3〕水の再吸収

　〔4〕水の再吸収と薬剤の関係

　〔5〕最終調整

［2］脱水症状の原因と病態生理

◆体液の割合

◆体液の組成

　〔1〕細胞外液に多い電解質

　〔2〕細胞内液に多い電解質

◆体液量の調節

◆脱水の病態生理

　〔1〕高張性脱水

　〔2〕等張性脱水

　〔3〕低張性脱水

◆脱水の病態ごとの原因

　〔1〕高張性脱水の原因

　〔2〕等張性脱水の原因

　〔3〕低張性脱水の原因

［3］脱水症状に関するフィジカルアセスメント

◆脱水の重症度

◆脱水のフィジカルアセスメント

　〔1〕問診

　〔2〕視診

　〔3〕触診

　　（1）ツルゴールテスト

　　（2）皮膚温

　　（3）ティルト試験（tilt test）

　　（4）毛細血管再充満時間（capillary refill time：CRT）

　〔4〕尿所見

［4］脱水症状に関する検査

◆脱水の診断の進め方

◆血液検査

　〔1〕血清電解質

　〔2〕血中尿素窒素（BUN）、クレアチニン（Cre）

　〔3〕血液濃縮

　〔4〕動脈血ガス分析

　〔5〕抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）

◆尿検査

◆画像検査

　〔1〕胸部X 線写真

　〔2〕超音波検査

◆カテーテル検査

　〔1〕中心静脈圧（central venous pressure：CVP）

　〔2〕肺動脈カテーテル（Swan-Ganz カテーテル）検査

［5］脱水症状に用いる輸液の種類と臨床薬理

◆細胞外液補充液

　〔1〕生理食塩水

　〔2〕乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液、重炭酸リンゲル液

　〔3〕細胞外液補充液を用いるべき脱水症例

◆開始液（1 号液）

　〔1〕開始液の使用範囲

◆脱水補給液（2 号液）

◆維持液（3 号液）

◆術後回復液（4 号液）

　〔1〕糖液

［6］脱水症状に対する輸液による補正の適応と使用方法

◆体液の欠乏量の推定

　〔1〕臨床症状からの推定方法

　〔2〕検査所見からの推定方法

　　（1）水欠乏量（L）の推定

　　（2）ナトリウム欠乏量（mEq）の推定

◆脱水に対する水欠乏量と輸液の補充量

◆輸液メニューの組み立て方

◆輸液の投与速度

◆重症度別の脱水に対する輸液の使用方法

　〔1〕緊急性の高い脱水

　〔2〕軽度の脱水

　〔3〕成因不明な脱水

　〔4〕成因の明らかな脱水

◆緊急対応の必要な脱水症

　〔1〕熱中症

　　（1）熱失神

　　（2）熱痙攣

　　（3）熱疲労

　　（4）熱射病

　〔2〕糖尿病性ケトアシドーシス

　〔3〕高血糖高浸透圧症候群

［7］脱水症状に対する輸液による補正の副作用

◆神経損傷

◆感染症

◆末梢静脈炎

◆配合変化

◆浸透圧

［8］脱水症状に対する輸液による補正の判断基準

◆輸液補正におけるモニタリング

◆輸液療法の管理と効果判定

　〔1〕効果判定項目

　　（1）臨床症状

　　（2）体重

　　（3）血圧

　　（4）心拍数

　　（5）尿量

　　（6）尿比重

　　（7）中心静脈圧と肺動脈楔入圧

　　（8）電解質

　　（9）胸部X 線

［9］脱水症状の程度の判断と輸液による補正のリスク（有害事象とその対策など）

◆ナトリウム血症を伴う脱水の治療

　〔1〕軽症の場合：水欠乏量が体重の2％以下

　〔2〕中等症の場合：水欠乏量が体重の6％

　〔3〕重症の場合：水欠乏量が体重の7 ～ 14％

◆低ナトリウム血症の補正と浸透圧性脱髄症候群

◆医原性の低ナトリウム血症

◆高ナトリウム血症を伴う脱水の治療方法

◆高ナトリウム血症の補正と糖尿病

◆医原性の高ナトリウム血症

■演習項目… 脱水症状にある患者のアセスメントと輸液の調整・脱水症状に対する輸液による補正の判断基準

・資料編 特定行為に係る看護師の研修制度の概要